Epic_EAP
Referral Date Today M-D-Y
* Patient First Name / Nombre* must provide value
* Patient Last Name / Apellido * must provide value
* Patient Date of Birth / Fecha de Nacimiento * must provide value
M-D-Y
Warning: DOB can't be a future date. Please re-enter DOB Patient Gender
Patient Social Security Number (SSN) / Nº de Seguro Social del Paciente
* Patient Marital Status / Estado Civil * must provide value
Single / Soltero
Married / Casado
Divorced / Divorciado
Separated / Separado
Widowed / Viudo
* Patient Religion / Religión del Paciente* must provide value
* Patient Ethnicity/Race (Etnicidad/Raza) del Paciente* must provide value
* Patient Street Address / Dirección del Paciente* must provide value
* Patient City / Ciudad * must provide value
* Patient State / Estado * must provide value
* Patient Country / País * must provide value
* Patient Zip / Código Postal * must provide value
Enter a 5 digit Zip Code / Escriba un Código Postal de 5 dígitos
* Patient Cell Phone / Nº de Teléfono Celular * must provide value
Patient Home Phone / Teléfono de Casa del Paciente
Patient Email Address / Dirección de Correo Electrónico del Paciente
* Patient Language / Idioma del Paciente * must provide value
English
Spanish
Vietnamese
Arabic
Chinese
Tagalog
Other
* Specify Other Language / Especifique Otro Idioma * must provide value
Interpreter needed ? / ¿Necesita intérprete?: Yes / Si
No / No
* Is the patient a US Resident ? / ¿Es el paciente Residente de los Estados Unidos?* must provide value
Yes / Si
No / No
* Employment Status / Situación Laboral* must provide value
Not Employed / Desempleado Full-time / Tiempo completo Part-time / Medio tiempo Full-time Student / Estudiante de tiempo completo Part-time Student / Estudiante de tiempo medio
* Occupation / Ocupación * must provide value
* Employer / Empleador * must provide value
* Employer's Street Address / Dirección del Empleador * must provide value
* Employer's City / Ciudad * must provide value
* Employer's State / Estado * must provide value
* Employer's Country / País * must provide value
* Employer's Zip / Código Postal * must provide value
Enter a 5 digit Zip Code / Escriba un Código Postal de 5 dígitos
* Patient's Work phone / Nº Telefónico del Trabajo * must provide value
* Visit related to / Consulta relacionada a Check all that apply / Marque todo lo que corresponda
* must provide value
C-Section / Cesárea
Vaginal Delivery / Parto Vaginal
Surgery / Cirugía
* Expected Date of Delivery / Fecha Esperada de Parto* must provide value
M-D-Y
Warning: Expected Date of Delivery can't be a past date. Please re-enter Expected Date of Delivery/ Advertencia: La fecha de entrega esperada no puede ser una fecha pasada. Vuelva a ingresar la fecha de entrega esperada * Expected Date of Surgery / Fecha Esperada de Cirugía * must provide value
M-D-Y
Warning: Surgery Date can't be a past date. Please re-enter Surgery Date / Advertencia: la fecha de la cirugía no puede ser una fecha pasada. Por favor, vuelva a ingresar la fecha de la cirugía Please check if applicable / Por favor marque si corresponde
Adoption / Adopción
Surrogacy / Subrogación
* OB/GYN Provider Name / Nombre del Médico Ginecobstetra * must provide value
OB/GYN Provider Address / Dirección del Médico Ginecobstetra
OB/GYN Provider Office Phone Number / Nº Telefónico del Médico Ginecobstetra
Pediatrician Provider Name / Nombre del Pediatra
Pediatrician Provider Address / Dirección del Pediatra
Pediatrician Provider Office Phone Number / Nº Telefónico de la Clínica del Pediatra
* Primary Care Provider Name / Nombre del Médico Principal * must provide value
Primary Care Provider Address / Dirección del Medico Principal
Primary Care Provider Office Phone Number / Nº Telefónico de la Clinica del Medico Principal
* Patient's health insurance status / Estatus del seguro de salud del paciente * must provide value
Self Pay / Paga por su cuenta
Insured / Asegurado
* Patient's relationship to subscriber / Relación entre paciente y subscriptor * must provide value
Self / Mismo
Spouse / Cónyuge
Child / Hijo(a)
Other / Otro
* Specify relationship to subscriber / Especifique la relación con el subscriptor * must provide value
* Name of subscriber / Nombre del subscriptor * must provide value
* Date of birth of subscriber / Fecha de nacimiento del subscriptor * must provide value
M-D-Y
Subscriber's Social Security Number / Nº de Seguro Social del Subscriptor
* Name of Primary Insurance / Nombre del Seguro Médico Primario * must provide value
* Group Number / Número de Grupo* must provide value
* ID Number / Numero de Póliza* must provide value
Claims Address / Dirección para Reclamos
Insurance Member Services Phone Number / Nº Telefónico para Servicios a Miembros
Insurance Provider Services Phone Number / Nº Telefónico para Servicios a Proveedores
Occupation of subscriber / Ocupación del subscriptor
Employer of subscriber / Empleador o patrono del subscriptor
Work phone for subscriber / Nº telefónico del trabajo del subscriptor
Note: Please attach copy of primary insurance card below. Please include front and back of card / Por favor incluya a continuación una copia de la tarjeta del seguro primario. Por favor incluya el frente y reverso de la tarjeta. Do you have an additional or secondary health insurance policy / ¿Tiene usted una póliza de seguro adicional o secundaria? Yes / Si
No / No
* Patient's relationship to subscriber / Relación del paciente al subscriptor * must provide value
Self / Mismo
Spouse / Cónyuge
Child / Hijo(a)
Other / Otro
* Specify relationship to subscriber / Especifique la relación con el subscriptor* must provide value
* Name of subscriber / Nombre del subscriptor * must provide value
* Date of birth of subscriber / Fecha de nacimiento del subscriptor* must provide value
M-D-Y
Subscriber's Social Security Number / Nº de Seguro Social del Subscriptor
* Name of Secondary Insurance / Nombre del Seguro Médico Secundario* must provide value
* Group Number / Numero de Grupo * must provide value
* ID Number / Numero de Póliza* must provide value
Claims Address / Dirección para Reclamos
Insurance Member Services Phone Number / Nº Telefónico para Servicios a Miembros
Insurance Provider Services Phone Number / Nº para Servicios a Proveedores
Occupation of subscriber / Ocupación del subscriptor
Employer of subscriber / Empleador o patrono del subscriptor
Work phone for subscriber / Nº telefónico del trabajo del subscriptor
Note: Please attach copy of secondary insurance card below. Please include front and back of card / Por favor incluya a continuación una copia de la tarjeta del seguro secundario. Por favor incluya el frente y reverso de la tarjeta. * Emergency Contact Name / Nombre del Contacto en Caso de Emergencia* must provide value
* Patient's relationship to Emergency Contact / Relación al Paciente * must provide value
Spouse / Cónyuge
Child / Hijo(a)
Other / Otro
* Specify relationship to Emergency Contact / Especifique relación al Paciente * must provide value
* Emergency Contact primary phone (mobile preferred) / Numero de contacto en caso de emergencia (móvil es preferido)* must provide value
*The above information is true to the best of my knowledge. I authorize my insurance benefits be paid directly to the physician. I understand that I am financially responsible for any balance. I also authorize Texas Children's Hospital and my insurance company to release any information required to process my claims. / La información anterior es verdadera según mi conocimiento. Yo autorizo a que mis beneficios del seguro médico sean pagados directamente al médico. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier saldo. También autorizo a Texas Children's Hospital y a mi compañía de seguros a que divulguen toda la información necesaria para procesar mis reclamos.
* must provide value
Agree / Acuerdo
*Patient's Initials / Iniciales del Paciente
* must provide value
*Patient's Name / Nombre del Paciente
* must provide value
*Date / Fecha
* must provide value
Today M-D-Y
Please attach patient Identification Card / Adjunte la tarjeta de identificación del paciente
Please attach primary insurance card (front and back) / Adjunte la tarjeta de seguro principal (frente y atrás)
Please attach primary insurance card (front and back) / Adjunte la tarjeta de seguro principal (frente y atrás)
Please attach secondary insurance card (front and back) / Adjunte una tarjeta de seguro secundaria (frente y atrás)
Please attach secondary insurance card (front and back) / Adjunte una tarjeta de seguro secundaria (frente y atrás)
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